Особенности спленэктомии у гематологических больных

им. Н.Ф. КАТАНОВА»МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТКафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии

и ортопедииспециальность 060101.65 «Лечебное дело»дисциплина «Хирургические болезни»

Выполнила студентка группы ЛД-51(2) Мохова Анна Валерьевна

Особенности спленэктомии у гематологических больных

заболевания-идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
Неопластические заболевания - первичные

опухоли селезенки, лимфомы, хронический лимфоцитарный и миелоидный лейкоз, волосато-клеточный лейкоз;

синдром
Вызванный:
-периспленитом
-спленомегалией
-компрессией и дисфункцией органов брюшной полости
-частые

инфаркты селезенки
-блуждающая селезенка.
Абсолютное показание: гиперспленизм

угроза разрыва селезенки)
При:
-аутоиммунной гемолитической анемии,
-микросфероцитозе,
-талласэмии, протекающей со

спленомегалией и явлениями гиперспленизма,
-а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.

гематологами с учетом диагноза заболевания, его осложнений, клинико-гематологических показателей.

осложнений;
-купирование гемолитического криза;
-адекватная кортикостероидная терапия; коррекция сахарного диабета и

гипокалиемии;
-терапия воспалительных осложнений.

резкая панцитопения
нарушение деятельности сердца и функции внешнего дыхания.

В

связи с применением цитостатических и гормональных препаратов снижается функция:
-печени
-надпочечников
-снижение иммунологической резистентности организма.

После спленэктомии, как правило,развиваются клинические признаки иммунодефицита:
Пневмония
Сепсис
Менингит
перикардит

срединной лапаротомии; является самым распространённым
-Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с

последующей диафрагмотомией
-Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники; является наименее травматичным.
-Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге
-Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии 

Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара 2009.
Работа основана на

анализе лечения 162 пациентов с заболеваниями системы крови, которым из-за неэффективности консервативного лечения была выполнена спленэктомия. Все пациенты проходили лечение в ГУЗ “Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина” с 1992 по 2008 годы.
Для решения поставленных в работе задач больные были распределены на 2 группы . Основную группу составили 86 (53,1%) пациентов, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия, контрольную – 76 (46,9%) больных, у которых спленэктомия была выполнена традиционным способом.

живота у верхнего угла операционной раны без пересечения реберной дуги.

После детальной ревизии левого подреберного пространства путем осмотра и пальпации селезенки уточняли в ней характер патологии, размеры органа, его подвижность, наличие сращений с окружающими органами.
Мобилизация: мобилизация желудочно-поперечноободочной и селезеночно-диафрагмальной связок и только затем в воротах селезенки накладывали зажимы на сосудистую ножку и селезенку удаляли. Дренирование брюшной полости двумя трубками, подведенными к ложу удаленной селезенки, рану брюшной полости ушивали.

см

Этапы лапароскопической спленэктомии •    Создание пневмоперитонеума. •    Введение троакаров. •    Мобилизация нижнего

полюса селезенки и пересечение желудочно-селезеночной связки (коротких сосудов желудка). •    Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. •    Окончательное разделение связок селезенки, отсечение органа. •    Удаление органа из брюшной полости. •    Окончание операции.

Тем же маневром путем монополярных ножниц мобилизируется нижний полюс селезенки.

  Тупо приподнимается полюс селезенки и сосуды отдельно клиппируются/ ушиваются степлером/пересекаются гармоническим скальпелем или инструментом LigasureTM.

сосудистой ножки селезенки.

и обеспечения доступа к воротам органа. Для этого в положении

больного на спине, когда увеличенная селезенка смещалась в силу тяжести влево, вводили первый троакар в точке на 1 см ниже пупка. После введения через порт видеосистемы осматривали брюшную полость, уточняли размеры и положение селезенки, затем головной конец стола приподнимали на 10-15° и переводили пациента в положение на правом боку под углом 75-80° (рис. 1) .












Рис. 1. Положение больного на правом боку при выполнении лапароскопической спленэктомии

выведения шейки эндоконтейнера в троакарную рану;
б) этап извлечения ткани

селезенки с помощью ложкообразного зажима

для экстракции паренхиматозных органов :
а) внешний вид морцеллатора ИТЭ

«Крыло» КРМ 1003;
б) измененная рабочая часть;
в) применение устройства для экстракции селезенки

катетеризировали по методике Сельдингера. На диагностическом этапе выполняли целиакографию и

только затем проводили катетеризацию и эмболизацию селезеночной артерии с помощью микроспирали Гиантурко.

и летальностью у 7,9%. Наиболее частыми осложнениями являются нагноения послеоперационных

ран, поддиафрагмальные жидкостные скопления и бронхо-легочные осложнения.
2.При заболеваниях системы крови эмболизация селезеночной артерии временно подавляет явления гиперспленизма, может сопровождаться абсцессом селезенки и периспленитом и показана только для профилактики интраоперационных кровотечений при спленэктомии, а также у пациентов с высоким риском ее выполнения из-за основного и сопутствующих заболеваний.
3. Усовершенствованный способ лапароскопической спленэктомии заключается в изменении укладки больного на операционном столе, в использовании способов экстракции селезенки из брюшной полости. Применение разработанных устройств способствует сокращению времени операции с 122±23,2 мин до 87±12,6 мин, не сопровождается повреждением органа и контаминацией селезеночной ткани по брюшной полости.
4.Непосредственные отдаленные результаты применения лапароскопической спленэктомии свидетельствуют об эффективности способа по сравнению с открытой спленэктомией. Частота ранних послеоперационных осложнений (по Clavien) снизилась с 39,3% до 8,1%, поздних – с 12,3% до 1,6% (повышение относительной пользы составило 52%).
5.Наиболее благоприятная динамика показателей качества жизни после спленэктомии в отдаленные сроки отмечается у больных после лапароскопического способа операции, по сравнению с пациентами, перенесшими традиционные вмешательства.

КАРАГЮЛЯН, д.м.н. В.С. ШАВЛОХОВ, д.м.н., проф. А.В. ТОЧЕНОВ, к.м.н. А.В.

ГРЖИМОЛОВСКИЙ, к.м.н. И.В. ПАНТЕЛЕЕВ, асп. Н.А. ВЕРЕВКИНА, к.м.н. К.И. ДАНИШЯН
Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва
В работе анализируется опыт 374 ОСЭ, выполненных в условиях массивной (254) и гигантской (120) спленомегалии в период с 1988 по 2010 г.

гигантских (селезенка занимает более половины объема брюшной полости и составляет

в длину более 30 см) размерах селезенки операцией выбора остается открытая спленэктомия (ОСЭ). Спленомегалия обусловливает технические трудности при выполнении операции и сопряжена с высоким риском осложнений. Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение ОСЭ в таких условиях, является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости.
Создание максимально широкого доступа, предварительное выделение и перевязка селезеночной артерии in situ, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки вместо травматичного традиционного вывихивания селезенки в рану, использование преимущественно лигатурного способа гемостаза составляют основу методического подхода к выполнению спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии.
Стандартизация техники выполнения ОСЭ при спленомегалии позволила в 2,5 раза уменьшить количество послеоперационных осложнений (с 26,9 до 10,8%), в 1,8 раза снизить количество интраоперационных осложнений и количество повторных оперативных вмешательств с целью ликвидации хирургических осложнений, сократить на 17% интраоперационную кровопотерю. Частота развития острого послеопе­рационного панкреатита уменьшилась в 4 раза, внутрибрюшного кровотечения — в 2 раза, поддиафрагмальных абсцессов — в 1,5 раза.

Г.И. Веретник, А.С. Кириленко, В.Ю. Баранович // Вестн. Рос. ун-та дружбы наро-дов.

Сер. Медицина. 2000. N1. - С. 100-101.
2. Гроздов Д.М. Анатомия, физиология и хирургия селезенки / Д.М. Гроздов // Хирургическое лечение заболеваний системы крови,- М.: Медицина,1981.-С15-28.
3. Силаев, М. А. Удаление селезенки при спленомегалии у гематологических больных / М. А. Силаев [и др.]. - с. 55-59. - Библиогр. в конце ст. : табл. Другие авторы: Карагюлян С.Р., Шавлохов В.С., Точенов А.В., Гржимоловский А.В., Пантелеев И.В., 2012, журнал хирургия.
4. Цветков Б.Ю. Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара 2009.