Злокачественные лимфомы

лучевой терапии. Злокачественные лимфомы Доцент Сабиров А.Х. Тюмень 2010

злокачественных лимфом, характеризующееся специфической морфологической картиной с образованием клеток Березовского-Штернберга-

Рида.

Лимфогранулематоз

название заболевание получило в 1856 году, когда по предложению S.Wilks

оно было проименовано как "болезнь Ходжкина".
Однако, в 1904 году на VII съезде немецких патологов "болезнь Ходжкина" получила еще одно название лимфогрануломатоз.
1890 год С.Я.Березовский описал многоядерные клетки патогномоничные для лимфогрануломатоза.
В 1898 году эти клетки описал K.Sternberg, а в 1902 году D.Peed.
В 1902 году, появились первые сведения о лучевой терапии лимфогрануломатоза, однако настоящее развитие лучевых методов наступило в 50-х годах 20 века.
Тогда же появились сообщения вначале моно-, а затем о полихимиотерапии лимфогрануломатоза.

США и 2,3 случаев в России. Преобладают среди заболевших -

мужчины. В мире заболеваемость среди мужчин от 1,5 до 4,5 на 100 000 населения, а среди женщин от 0,9 до 3,0.
Для лимфогранулематоза характерны два типа пика заболеваемости: между 15 и 35 годами с максимумом в 20-25 лет и старше 50 лет.

Чаще поражаются дети и люди молодого возраста, варианты течения заболевания

более благоприятны, преобладает лимфогистиоцитарный вариант.
Промежуточный вариант - поражение возраста около 30 лет, преобладает смешанно-клеточный вариант.
Картина, характерная для экологически развитых стран, преобладают пожилые люди, как правило, морфологически выявляются варианты с лимфоидным истощением.

одного из звеньев иммунной системы с вероятным макрофагольным происхождением опухолевых

клеток.

распространения (теория смежного распространения).
второе по значимости является гематогенный путь

распространения. Метастазирование в этом случае происходит в органы с развитой капиллярной сетью: кости, печень, легкие.
Альтернативой этим теориям распространения могут служить теория D. W. Smithers, 1973 год. Автор полагает, что клетки Березовского-Штернберга могут двигаться как внутри, так и вне сосудов, давая начало новым дочерним узлам в местах "восприимчивых" к клеткам.

узла встречаются патогномоничные клетки - клетки Березовского – Штернберга -

Рида, и крупные мононуклеарные клетки Ходжкина.
Существует зависимость клинического течения лимфогрануломатоза от морфологического варианта заболевания. Классификация несколько раз пересматривалась и, наконец, в 1966 году во Франции на Конгрессе в городе Ру приняла тот вид, котором она существует до нынешнего времени:

Рида.

гранулоциты и плазматические клетки встречаются редко, клетки Березовского-Штернберга встречаются непостоянно,

очаги некроза и фиброза отсутствуют.
II - нодулярный склероз. Характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разъединяющих всю ткань лимфоузла на отдельные узелки. Типичны клетки Березовского-Штернберга, встречаются очаги некроза, нейтрофилы и гистиоциты.
III - смешанно-клеточные характеризуется пестрой картиной клеточного состава, с большим количеством клеток Березовского-Штернберга. Нередко в процесс вовлечена вся ткань лимфатического узла. Иногда обнаруживается незначительное количество ретикулярных и коллагеновых волокон.
IV- лимфоидное истощение. Отличается выраженным беспорядочным развитием соединительной ткани и значительным уменьшением клеточного состава ткани лимфатического узла. Характерно наличие клеток Березовского-Штернберга и пролиферация гистиоцитов.

лимфатической области или одного внелимфатического органа.

или более лимфатических областей с одной
стороны от диафрагмы -

экстранодальное поражение одного органа или
ткани с поражением регионарных лимфоузлов.

лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, возможно локализованное поражение экстралимфатического

органа или ткани.
- поражение селезенки
- возможно сочетание поражения экстралимфатического органа и селезенки.

экстралимфатических органов с возможным поражением регионарных лимфоузлов
- изолированное поражение экстралимфатического

органа и нерегионарных лимфоузлов.

чем на 10% за полгода
Необъяснимые подъемы температуры до 38ºС по

вечерам с короткими афибрильными периодами
Ночная потливость

процесса, поражений экстралимфатических органов.

процесса
Диагноз лимфогрануломатоза можно выставить только на основании гистологического исследования после

биопсии лимфатического узла.

Биопсию предпочтительно выполнять на шее, надключичной области, подчелюстной зоне. Здесь

справедлив принцип -
чем выше, тем лучше.

поражения и размеров опухолевых образований.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
Общий

анализ мочи.
Биохимические исследования - общий белок крови, фракции белка, трансаминаз, билирубин, креатинин, мочевина, фосфотазы, фибриноген, сахар.
Рентгенография органов грудной клетки с томографией средостения и определением соотношения наибольшего диаметра медиастинальных масс к размеру грудной клетки (менее 0,33).
Ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов и/или компьютерная томография.
Трепанбиопсия или стернальная пункция с подсчетом миелограммы.
Осмотр ЛОР-органов.
Исследование органов ЖКТ, рентгенография, фиброгастроскопия.

селезенки и забрюшинных лимфоузлов
Диагностическая лапаротомия или торакотомия с биопсией лимфоузлов.

выше 50 мм\час
Возраст старше 40 лет
Наличие массивных (диаметром более 5

см) конгломератов лимфатических узлов, или расширение тени средостения на рентгенограммах более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте
Поражение более 3 зон лимфатических узлов
Смешанноклеточный или ретикулярный (лимфоидное истощение) варианты лимфогрануломатоза.

благоприятным прогнозом. Применяется ЛТ на очаги в суммарной дозе 40

грей и облучения смежных зон в дозе до 36 грей.
Лечение больных с I-II стадиями лимфогрануломатоза с неблагоприятным прогнозом лучше проводить в виде комбинированной терапии по схеме: 3 цикла полихимиотерапии по одной их схем 1 ряда + облучение зон поражения в дозе 40 грей + 3 цикла консолидирующей химиотерапии.
При III-IV стадий основным методом лечения является цикловая химиотерапия. Количество циклов варьирует от 6 до 12. В ряде случаев у больных IIIА стадией возможно проведение комбинированной терапии, с включением лучевой терапии выше и ниже диафрагмы.

противоопухолевое лечение и лечение осложнений
3 этап - социальная, бытовая и

профессиональная реадаптация после достижения полной ремиссии
4 этап - полное восстановление социального и профессионального статуса.

временной нетрудоспособности (4-6 мес. и более). По окончании лечения больные

должны быть признаны трудоспособными, если характер и условия труда не противопоказаны им в связи с заболеванием. Таким больным определяют III группу инвалидности на время переквалификации.
При IIБ и IIIБ стадиях, требующих длительного комбинированного лечения продолжающегося иногда около года, труд больных становится затруднительным, а, иногда, и невозможным. Таким образом определяется II группа инвалидности.
В IV стадии процесса при коротких ремиссиях и нарастающем прогрессировании процесса должна устанавливаться I группа инвалидности.

которых являются клетки внекостномозговой лимфоидной ткани.
В отличии от лимфогрануломатоза

для неходжкинских лимфом характерно наиболее высокая частота поражения Вальдейерова кольца, селезенки, мезентериальных лимфоузлов, органов желудочно-кишечного тракта, печени, костного мозга, кожи и т.д.
Отличительной чертой НХЛ является склонность к быстрой диссеминации, даже в случаях локализованного поражения , а также способность в процессе течения заболевания трансформироваться в более злокачественный (агрессивный) вариант опухолевого процесса.

для В-клеточных лимфом.
Поскольку опухолевые клетки сохраняют основные особенности нормальных

аналогов в отношении локализации и функциональной потенции, очевидно, что НХЛ из Т- и В-клеток имеют различное клиническое оформление, чувствительность к терапии и прогноз.
Среди всех лимфом по происхождению В-клеточные опухоли составляют 80% , а Т-клеточные 20% всех лимфом у взрослых. Такое деление несколько условное, т.к. существует еще 0-(нуль) лимфомы, а также ретикулосаркомы, плазмоцитомы, грибовидный микоз, неклассифицируемые лимфомы.

Н.А. Краевского
Классификация ВОЗ в модификации Н.А. Пробатовой
Классификация В.Е.Логинского
Классификация Working

Formulation

принципами международной классификации (Ann Arbor, 1971), предложенной для лимфогрануломатоза.

В-клеток
В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Лимфоплазмоцитарная лимфома
Волосатоклеточный лейкоз
Плазмоклеточная миелома
Солитарная плазмоцитома кости
Внекостная пазмоцитома
В-клеточные лимфомы маргинальной зоны
Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT-ома)
Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
Лимфома маргинальной зоны селезенки
Фолликулярная лимфома
Лимфома из клеток мантийной зоны
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома
Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома
Лимфома с первичным поражением серозных оболочек
Лимфома/лейкоз Беркитта

(острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников)
Опухоли из зрелых Т-клеток и

NK-клеток
Т-клеточные и NK-клеточные лейкозы/диссеминированные лимфомы
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых
Агрессивный NK-клеточный лейкоз
Эктранодальные кожные лимфомы
Грибовидный микоз
Синдром Сезари
Первичная кожная анаплазированная крупноклеточная лимфома
Лимфоматоидный папулез (клинически не относится в опухолям)
Прочие экстранодальные
Экстранодальная Т/NK-клеточная лимфома, назальный тип
Т-клеточная лимфома энтеропатического типа
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
Т-клеточная лимфома тип подкожного панникулита
Периферические Т-клеточные нодальные лимфомы
Периферическая Т-клеточная лимфома, далее неуточненная
Анаплазированная крупноклеточная лимфома
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
Опухоли неопределенной линии и стадии дифференцировки
Бластная NK-клеточная лимфома

зоны
Лимфома из малых лимфоцитов
Лимфома из клеток мантии
Т-клеточные:
Грибовидный микоз/синдром Сезари

лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников)
Опухоли из

зрелых Т-клеток
Анаплазированная крупноклеточная лимфома
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.

- Поражение

одного экстранодального органа без локального распространения
- исключаются медиастинальные, абдоминальные эпидуральные поражения
Стадия II - Поражение одного экстранодального органа с поражением региональных лимфоузлов
- Две или более областей по одну сторону диафрагмы.
Поражение одиночного экстранодального органа с поражением региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагмы
Стадия III - Поражены лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы  локализованное поражение экстралимфатического органа (ткани)
- поражение селезенки
- поражение экстралимфатического органа и селезенки
Стадия IV - Диффузное поражение экстралимфатических органов  региональных лимфоузлов
- поражение изолированного экстралимфатического органа и нерегиональных лимфоузлов

отсутствию симптомов интоксикации (потеря веса, лихорадка, ночные поты)
В - говорит

о наличии этих сиптомов.

и размеров опухолевого заболевания. Это необходимость для того, чтобы можно

было сравнить и оценить результат лечения прогрессирования
Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов
- оценивается количество лейкоцитов, формула, анемия, количество тромбоцитов, наличие лейконизации процесса
Биохимический анализ крови с обязательной оценкой печеночных ферментов, креатинина, мочевины, ЛДГ, фибриногена, сахара, белка крови, билирубина, кислой и щелочной фосфатазы.
Общий анализ мочи - важен при проведении курсов полихимиотерапии, где синдром мочекислой нефропатии при остром лизисе опухоли могут проявиться проявлением в моче уратов.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции и определение соотношения наибольшего диаметра медиальных масс к размеру грудной клетки (менее или более 0,33).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза.
Пункция костного мозга (трепанобиопсия) с подсчетом миелограммы.
Консультация специалистов: оториноларинголога, невропатолога, окулиста.
Цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала.

- экскреторная урография, сцинтиграфия
Сцинтиграфия печени, селезенки и забрюшинных лимфоузлов
Исследование органов

ЖКТ - рентгенография желудка, ирригография, ФКС,ФГДС
Прямая нижняя рентгеноконтрастная лимфография - при планировании облучения забрюшинных лимфатических коллекторов

процесса
3. Симптомы интоксикации

Первичный очаг при НХЛ, проявляется увеличением периферических лимфоузлов,

часто по обе стороны диафрагмы. Часто определяются те группы лимфатических узлов, которые в норме не пальпируются. Гиперплазия лимфоидной ткани Вальдейерова кольца позволяет клинически заподозрить лимфому. Поражение кожи, как правило, диагностируется дерматологами. Характерен внешний вид этих поражений; как правило, это четко очерченные участки гиперемии синюшно-багрового цвета с инфильтрацией кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Возможно первичное поражение органов ЖКТ. Это проявляется синдромом недостаточного всасывания (кахексия, поносы), непроходимостью, кровотечением, перфорацией с соответствующей симптоматикой.

по их наличию или отсутствию в диагнозе отражается биологическая активность

процесса. К симптомам интоксикации относятся:
Повышение температуры тела выше 38ºС по вечерам в течении нескольких недель с короткими афибрильными периодами - лихорадка Пал-Эбстойна
Профузные ночные поты
Потеря массы тела более на 10% в течение менее полугода.

методы имеют чисто диагностическое значение.

Схема лечения I-II стадий.
1 этап

2-3 курса химиотерапии по схеме СОР
2 этап Лучевая терапия на участок поражения
3 этап 2-3 курса химиотерапии по схеме СОР, затем наблюдение.

(хлорбутин, циклофосфан) или полихимиотерапии ( 3 курса по СОР ).

При отсутствии эффекта- перехода на другие схемы.
Лучевая терапия проводится на участки полностью не регрессировавших лимфатических узлов, либо на те, которые являются наиболее вероятно пораженными. Интервал между курсами химиотерапии и лучевой терапии составляет примерно 3 недели.
IV стадия - стратегия врача состоит в индукции ремиссии путем проведения моно- или полихимиотерапии и консолидации этих курсов лучевой терапией на лимфоузлы по принципам ведения III стадии. Возможно проведение лучевой терапии при экстранодальных поражениях.

лечения. Практически все больные с агрессивными неходжкинскими лимфомами подлежат интенсивной

химиотерапии с возможной дополнительной лучевой терапией на очаги поражения, не регрессировавшие после химиотерапии.

этап - лучевая терапия при условии полной или частичной

ремиссии
III этап - 3 цикла полихимиотерапии.

АСОР, СНОР-BLEO, VАР, СОР-ВLAM,
Резервные схемы полихимиотерапии: MEV, СОРР, АУАМР, РАС

ЕС.

и более;
общее состояние больного, соответствующее 2-4 степени (ECOG);
III-IV стадии болезни;
наличие

более одного экстранодального очага поражения, вовлечение костного мозга.