ТУБЕРКУЛЁЗ Лебедев Михаил Юрьевич Руководитель Службы по работе с ЛПУ ОМДиЭ

ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора
Часть 2

Прекрасная Симонетта.

В возрасте 22 лет умерла от туберкулёза.

Резко

опущенное левое плечо свидетельствует о туберкулёзном поражении плечевого пояса.

Сандро Боттичелли (1445-1510) - великий итальянский живописец, представитель флорентийской школы живописи.

NASCITA
DI VENERE
(Рождение Венеры)

жившего 5 тыс. лет назад и в мумифицированных трупах египтян,

умерших за 2-3 тыс. лет до н.э.

Проявления туберкулёза: кашель, мокрота, кровохарканье, истощение описаны Гиппократом, Галеном, Авиценной.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЮДЕЙ ТУБЕРКУЛЁЗОМ
ИЗВЕСТНО С ДРЕВНИХ ВРЕМЁН

в Берлине сделал доклад об открытии им возбудителя туберкулеза, названного

бациллой Коха.

В 1905 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

1882

с введением туберкулина в диагностических целях (ПРОБА КОХА)
1907
Клеменс фон Пирке

предложил накожную пробу с туберкулином для выявления туберкулёзной инфекции (ПРОБА ПИРКЕ)

1910

Шарль Манту и Феликс Мендель предложили внутрикожное введение туберкулина, которое в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного (ПРОБА МАНТУ)

(12%) ВИЧ-инфицированных) и 1,5 млн. случаев смерти от него (в

т. ч. 400 тысяч ВИЧ-инфицированных).

■ 1990-2014: уровень смертности снизился на 47%.

■ 2000-2014: заболеваемость снизилась на 18%.

ВОЗ «Доклад о глобальной борьбе с туберкулёзом», 2015

ОЦЕНКА ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (2014 год)

Самые высокие показатели заболеваемости и смертности - в странах с низким и средним уровнем дохода.

туберкулёзом», 2015

с туберкулёзом», 2015

случаи и рецидивы
Туберкулёз в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор

статистических показателей, Москва, 2013

населения в РФ в 2014 г.»
1991 год – 34,0

№ 33, 2013)
Шилова М.В. «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012-2013 году»,

М. 2014

States, 2014
*Cases per 100,000. Updated as of June 5, 2015.

Вероятность развития активного ТБ у больных ВИЧ-инфекцией примерно в 20-30

раз превышает аналогичный показатель среди не инфицированных ВИЧ людей.

с туберкулёзом», 2015

Москва, 2013
27-28% больных ВИЧ-инфекцией
умирают от туберкулёза
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

В РФ

2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, Москва, 2013
ВСЁ НАСЕЛЕНИЕ
БОЛЬНЫЕ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, Москва, 2013

M. microti,
■ M. canettii,
■ M. caprae,
■ M.

pinnipedii,
■ M. mungi,
■ M. orygis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
■ M. bovis BCG (вакцинный штамм, не вызывающий туберкулёз).

Бактерии рода Mycobacterium

Вызывающие туберкулёз виды объединены в группу
Mycobacterium tuberculosis complex:

в почве и воде МБТ сохраняются до 6 месяцев.

■ Высушивание

и низкие температуры способствуют сохранению жизнеспособности.

■ В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность 10-12 месяцев.

■ Погибают при нагревании до 100°С через 45 минут, при 70°С - через 7 часов.

УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ

Хоменко А. Г. «Туберкулёз. Руководство для врачей», Москва, 1996

туберкулёз у человека, он всегда становится общим заболеванием организма».
Рабухин Александр

Ефимович (1899-1979)

Заслуженный деятель науки РСФСР (1960). С 1940 г. профессор Центрального института усовершенствования врачей (Москва).
Основные труды по вопросам клиники туберкулёза и его химиотерапии.
Ленинская премия (1980), Государственная премия СССР (1976).

ПЕРЕДАЧИ - АЭРОГЕННЫЙ (воздушно-капельный или воздушно-пылевой).

МБТ
ЛЕЧЕНИЕ

котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на

туберкулезные аллергены, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза.

У ~10% в течение жизни развивается активный ТБ.

■ При

отсутствии лечения каждый больной с активной формой ТБ может заразить 10-15 человек.

имеется высокая вероятность развития в будущем активного ТБ, то им

может быть назначено ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1965 ГОДА.
Результаты лечения детей и подростков показали:

■ Заболеваемость

ТБ умень-шается в 5-7 раз.

■ ТБ у заболевших отличается более благоприятным течением.

Л.В. Лебедева,1975 г.

от 15 ноября 2012 г. № 932н)
ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ПОДЛЕЖАТ:
■ дети, у

которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;
■ лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);
■ лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;
■ лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;
■ лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
■ лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;
■ лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

специфической природе заболевания.

Обнаружение микобактерий имеет решающее значение не только

для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эф-фективности»

Хоменко Александр Григорьевич (1926-1999)

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
Лауреат Государственной премии СССР,
Директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН (1973-1999).

весь комплекс актуальных для нашего региона микобактерий, вызывающих туберкулез при

минимальной затрате времени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В CMD

клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания», 2014

Российской Федерации» от 18.06.2001, в РФ массовое ежегодное обследование населения

для активного выявления ТБ проводится у взрослых методом ФЛЮОРОГРАФИИ, у детей – с помощью ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ.

организма к МБТ с использованием ТУБЕРКУЛИНА.

■ ТУБЕРКУЛИН не способен вызвать

заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к гиперчувствительности замедленного типа.

■ Возникновение специфической реакции на ТУБЕРКУЛИН возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма МБТ в результате СПОНТАННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ или ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения

возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза….

Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3.1.3114-13"

Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях

в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок.

5.5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца.

постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по

месту жительства следующие категории детей:
- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;
- при везикуло-некротической реакции и лимфангите.

Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3.1.3114-13"

в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили

в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

инфекционные заболевания в период обострения;
■ кожные заболевания;
■ аллергические состояния и

заболевания;
■ период карантина в детских учреждениях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБЫ МАНТУ

■ ложноположительные результаты при вакцинации БЦЖ.

■ зависимость характера ответа от иммунного статуса пациента - при иммуносупрессии отсутствие ответа не означает отсутствие инфекции.

■ до 1/3 пациентов не приходят повторно для учёта результатов теста.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПРОБЫ МАНТУ

микобактериями

41% случаев - инфицирование МБТ
Лебедева Л. В. «Чувствительность к туберкулину

и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей»,
Проблемы туберкулеза и болезней легких, №1, 2007

реакций.

Для подтверждения инфицирования МБТ проводятся дополнительные исследования.

■ Внутрикожная

проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - ДИАСКИНТЕСТ.

■ КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ.

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ (2013)

кодируется в уникальной (отличной от M. bovis BCG и большинства

нетуберкулезных микобактерий) части генома M. tuberculosis, за счет чего тест обладает ВЫСОКОЙ СПЕЦИФИЧНОСТЬЮ.

Основан на выявлении клеточного иммунного ответа - реакции гиперчувствительности замедленного типа к двум рекомбинантным белкам ESAT6/CFP10.

не вызывает реакцию гиперчувствительности, связанную с вакцинацией БЦЖ, то он не может быть использован

вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ДИАСКИНТЕСТА:

те же, что и у пробы Манту.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАСКИНТЕСТА

И ДИАСКИНТЕСТА (2013)
70,8%
74,7%
100%
100%
Шилова М.В.,
главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной

помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова,
д.м.н., профессор «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012-2013 году», М. 2014

2 568

1 817

221

165

в качестве скрининга - у 30-40% детей своевременно не выявляется

активный ТБ.

■ ДИАСКИНТЕСТ не может служить основным тестом в диагностике ТБ у детей и подростков – 47% детей и подростков с активным ТБ не реагируют на введение препарата (отложенная реакция по сравнению с пробой Манту).

■ ДИАСКИНТЕСТ не может быть применён в качестве теста для определения показаний к превентивному лечению у пациентов VI ГДУ – отмена такого лечения при отрицательном тесте (но при положительной пробе Манту) привела к росту заболеваемости ТБ в этой группе в 2013 г. в 1,6 раза (по сравнению с 2009 г.). Не было предотвращено заболевание ТБ у 30,2% детей этой ГДУ.

■ ДИАСКИНТЕСТ не позволяет выявить инфекционную аллергию у 17,3% детей из бытовых контактов с больным ТБ.

Шилова М.В.,
главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова,
д.м.н., профессор «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012-2013 году», М. 2014

успехом применён в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинальной аллергии.

■ ДИАСКИНТЕСТ

может служить дополнительным (но не основным!) тестом в диагностике ТБ у детей и подростков.

Шилова М.В.,
главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова,
д.м.н., профессор «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012-2013 году», М. 2014

их взаимодействия со специфическими антигенами МБТ.

IFN-γ, высвобождаемого сенсибилизированными Т-лимфоцитами, стимулированными специфическими белками M. tuberculosis: ESAT-6,

CFP-10, TB7.7 (p4).

► IFN-γ в крови выявляется только у инфицированных людей - ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ.

► У неинфицированных или прошедших вакцинацию БЦЖ IFN-γ не выявляется - ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ.

так и с активным ТБ: максимальное количество истинно положительных результатов.

■

ВЫСОКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ – точное выявление неинфицированных лиц: максимальное количество истинно отрицательных результатов.

■ БЕЗОПАСНОСТЬ процедуры, отсутствие побочных реакций;

■ ОТСУТСТВИЕ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ в случае вакцинации БЦЖ;

■ возможность использования у пациентов со СНИЖЕННЫМ ИММУНИТЕТОМ (в т.ч. у больных ВИЧ-инфекцией).

ОСНОВНЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА

т.ч. в группах риска.

■ Семейные, бытовые или профессиональные контакты с

источником туберкулеза.

■ Положительная проба Манту для исключения пост-вакцинальной реакции.

■ Противопоказания к проведению кожных туберкули-новых проб.

■ Выявление туберкулёзной инфекции у лиц с иммунодефицитом, в т. ч. у больных ВИЧ-инфекцией.

Манту и Диаскинтест);

■ при наличии противопоказаний к проведению пробы Манту

и Диаскинтеста.

■ при отказе (родителей) от проведения внутрикожных проб.

КОГДА МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН QFT?

мира. 

QFT одобрен Управлением по санитарному надзору и качеством пищевых продуктов

и медикаментов США (FDA) и рекомендован Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) для диагностики ЛТИ.

системы.

TB ANTIGEN: показывает специфический ответ иммунной системы пациента на антигены

МТБ - содержание IFN-γ.

ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Используются специальные пробирки!

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ЗАБОРЕ КРОВИ:
NIL ► TB ANTIGEN ► MITOGEN

IFN-γ не отражает стадию и степень инфицирования, уровень иммунной защиты

или вероятность перехода ЛТИ в активный ТБ.

■ В СЛУЧАЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА QFT НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ФТИЗИАТРА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКИ.

в Оксфордском Университете, Великобритания.
Evidence based comparison of commercial interferon-gamma release

assays for detecting active tuberculosis
 - a meta-analysis, Chest 2009 Dec 18.

препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и

вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).

Приказ № 109 МЗ РФ от 21.03.03
«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Приказ № 125н МЗ РФ от 21.03.2014 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок
и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

tuberculosis infection, 2015
Своевременное выявление лиц с ЛТИ, входящих в ГРУППУ

РИСКА развития активной формы ТБ, и их своевременное профилакти-ческое лечение имеют важное значение в борьбе с ТБ и его распространением.

суббота: 07:30-19:00 ► воскресенье: 07:30-17:00