Слайд 1СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Доцент кафедры факультетской терапии
к.м.н. Е.В. Секарева
Слайд 2Портальная гипертензия — комплекс измене-
ний, возникающих вследствие затруднения тока крови
в портальной системе, приводящих к высокому портальному давлению, спленомегалии, варикозному
расширению вен, кровотечениям, развитию асцита и печеночной недостаточности
Нормальное давление — 7 мм рт. ст.
или 140-160 мм вод ст
Повышение свыше 12—20 мм рт. ст. приводит к расширению воротной вены.
Слайд 4Нормальная печеночная долька
Слайд 6ПРЕДПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
Сдавление ствола воротной или селезёночной вены
Хирургические вмешательства на печени,
жёлчных путях; удаление селезенки
Повреждение воротной вены в результате травмы или
ранения
Увеличение селезенки при полицитемии, остеомиелофиброзе, геморрагической тромбоцитемии
Врождённые аномалии
воротной вены
Слайд 7Внутрипечёночные причины
Цирроз печени
Узловое разрастание (при ревматоидном артрите, синдроме Фелти)
Острый алкогольный
гепатит
Приём цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, меркаптопурин)
Интоксикация витамином А
Шистосомоз
Саркоидоз
Альвеококкоз
Болезнь Кароли
Болезнь Уилсона
Врождённый фиброз
печени (печёночно-портальный склероз)
Болезнь Гоше
Поликистоз печени
Опухоли печени
Гемохроматоз
Миелопролиферативные заболевания
Воздействие токсичных веществ (винилхлорид, мышьяк, медь)
Слайд 9ПОСТПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ
Синдром Бадда—Киари (тромбоз верхней НПВ)
Констриктивный перикардит (например, при кальцификации
перикарда) вызывает повышение давления в нижней полой вене, усиливая сопротивление
венозному кровотоку в печени
Тромбоз или сдавление
нижней полой вены.
Слайд 10Портокавальные анастомозы
1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и
абдоминального отдела пищевода. Кровь из воротной вены попадает через венозные
сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену. При варикозном расширении вен пищевода могут возникать кровотечения из них. Возникновению кровотечения способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс-эзофагитом.
2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. При это кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее в нижнюю полую вену. При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные кровотечения.
3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену. При выраженном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы".
Слайд 12Диагностика синдрома портальной гипертензии
Цели диагностики
Диагностика портальной гипертензии и оценка степени
тяжести
Установление локализации блока портального кровообращения
Оценка степени риска осложнений
Слайд 13Клинические проявления
признаки печеночной недостаточности
болевой синдром
астенический синдром
диспептический синдром
холестатический синдром
желудочные (прямокишечные) кровотечения
появление венозного рисунка на
передней брюшной стенке
асцит (увеличение в размерах живота).
Слайд 14Клинические стадии портальной гипертензии
I
Стадия - доклиническая
Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом
подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.
II Стадия - выраженные клинические проявления
Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия
III Стадия - резко выраженные клинические проявления
с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.
IV Стадия - стадия осложнений
Имеет место плохо поддающийся терапии асцит, массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширенных вен внутренних органов.
Слайд 15Клиническая картина
(желтуха, сосудистые звездочки, гемангиомы)
Слайд 16Клиническая картина
(ксантелазмы, ксантомы, экскориации при кожном зуде)
Слайд 17Клиническая картина
(голова медузы, асцит)
Слайд 22Портальная гипертензионная гастропатия
Мозаичный рисунок слизистой
Слайд 24Ультрасонография
Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени
Слайд 25УЗИ органов брюшной полости
Спленомегалия у пациента с портальной гипертензией
и спленоренальным шунтом.
Слайд 26Эхографическая картина порто-кавальных анастомозов в воротах печени
Слайд 28Эхографическая картина изображения долевого печеночного протока
Слайд 29Эхографическая картина множественного метастатического
поражения печени
Слайд 30Современные методы 4D УЗИ
(эндосонография)
Слайд 31Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен
Снимок пациента с алкогольным
циррозом печени и субмукозными
и перигастральными варикозными венами.
Они визуализируются
как гипоэхогенные структуры
Слайд 32Рентгеновская компьютерная томография
Варикозные вены пищевода
Слайд 36Транскавальная печеночная венография
Слайд 39Биопсия печени
Гистологическая картина неизмененной ткани печени
Слайд 45Цели и задачи лечения портальной гипертензии
Цели лечения портальной гипертензии
Лечение заболеваний,
вызвавших портальную
гипертензию.
Профилактика и лечение осложнений.
Задачи лечения портальной гипертензии
Снижение портального
давления.
Остановка кровотечения из вен пищевода.
Возмещение кровопотери и устранение гипоксии.
Воздействие на коагуляционный потенциал крови.
Лечение печеночной недостаточности.
Слайд 46Медикаментозная терапия портальной гипертензии
Питуитрин
Терлипрессин (Реместип)
Нитраты
Бета-адреноблокаторы
Соматостатин
Мочегонная терапия
Лактулоза
Антибактериальная терапия
Слайд 47Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura)
Пересечение
пищевода и наложение реанастомоза циркулярным швом с помощью сшивающего аппарата.
Деваскуляризация
пищевода и желудка (перевязка ветвей левой желудочной и коротких артерий и вен желудка, а также поддиафрагмальных вен).
Спленэктомия.
Стволовая ваготомия.
Пилоропластика.
К недостаткам операции относится ее высокая
травматичность.
Слайд 48Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование
Слайд 49Этапы операции
повторная дилатация стента
установка металического стента
катетеризация печеночной
вены
баллонная дилатация
Слайд 50ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Портосистемное шунтирование
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ)
Дистальный спленоренальный
шунт (ДСРШ)
Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция
Sugiura)
Трансплантация печени
Слайд 51Дистальный спленоренальный шунт
Портосистемный шунт
выполнен за счет
надпочечниковой
вены (AV),
которая
является
соединением между
селезеночной
веной (SV)
и левой почечной
веной (LRV).
(AS –
место анастомоза).
