Оренбургский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии

нередко фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки

зрения профилактики.
Среди аномалий мочевыделительной системы наибольший удельный вес имеют различные варианты обструктивных уропатий.
Нарушение уродинамики чаще всего происходит в важных уродинамических узлах: чашечно-лоханочном, лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах, что представляет угрозу для жизни больного в связи с нарушением оттока мочи, развитием пиелонефрита и ХПН.

объективная оценка состояния паренхимы почки плода для определения реальной возможности

своевременной декомпрессии верхних мочевых путей.
Минимальный срок, при котором может быть выявлен гидронефроз плода, составляет 18-20 недель беременности. Уменьшение размеров чашечно-лоханочной системы плода при динамическом наблюдении не всегда является прогностически благоприятным признаком, поскольку может свидетельствовать о формировании вторично сморщенной почки.

в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника

внутреннего просвета ( Intrinsic)
(сегментарная дисплазия,вр.стеноз)
Б.Сдавление просвета мочеточника снаружи

(Extrinsic) пересекающим сосудом , добавочным или нижнеполярным сосудом почки, опухолью, инфильтратом
В. Вторичный - нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР,МКБ,травме

( Intrinsic)
Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки

мочеточника препятствующие пассажу мочи.

него снаружи (Extrinsic)
Сдавление мочеточника абберантным(отклоненным),
добавочным (accessory)

пересекающим сосудом нижнего полюса почки

всех случаях. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает

ишемию и постепенную атрофию почечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со степенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке этот процесс развивается быстрее. При наличии препятствия оттоку лоханка некоторое время справляется с функцией выведения мочи за счет рабочей мышечной гипертрофии, затем наступает ее атония, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и приобретают монетообразную форму, значительно расширяются их стенки.

остается работоспособной. Спасают почку пиелоренальные рефлюксы. Повышение давления в лоханке

приводит к поступлению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника возможен разрыв форникальных зон, при этом моча проникает в интерстициальное пространство, откуда уносится по венозным и лимфатическим сосудам (пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюксы). Но вместе с тем пиелоренальные рефлюксы приводят к ухудшению кровоснабжения паренхимы и приводят к замещению ее рубцовой тканью.

изменения в анализах мочи и симптом пальпируемой опухоли в животе.

Болевой синдром отмечается у 80% больных. Боли носят разнообразный характер - от ноющих тупых до приступов почечной колики. Частота и интенсивность боли связаны с присоединением пиелонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.

пиелонефрита) либо гематурией (за счет пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения).

Симптом пальпируемой опухоли служит нередким клиническим проявлением гидронефроза, особенно у маленьких детей со слабо развитой передней брюшной стенкой. Образование обычно выявляется врачом случайно при пальпации передней брюшной стенки. Иногда его определяют и сами родители, что служит причиной обращения к врачу. Опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, подвижное, эластической консистенции, располагается на уровне пупка или выше его в правой или левой половине живота.

УЗИ с оценкой ренального кровотока
- в\в урография

( на уретр. катетере)
- цистография
Дополнительные:
- в\в урография (УЗИ) с лазиксной нагрузкой
- цистометрия
- радиоизотопное обследование

обследования
В\в гидратация 15мл\кг в течение 30’
Введение в\в лазикса

0,5-1,0 мг \кг Обязательная катетеризация мочевого пузыря на протяжении всего исследования
Измерение МАХ размера лоханки
исходный , на 20’ , 40’, 60’, 120’ после введения лазикса

(более 30% ) на фоне лазикса и адекватной гидратации при

сохраненном почечном кровотоке (в сочетании с болевым
синдромом и рвотой)
Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
Гипертрофия контрлатеральной почки

водорастворимых трийодсодержащих препаратов (верографин, трийодтраст, хайпек и др.), экскретируемых почками.

                                                  >

                                                 

диагноза. Объем оперативного вмешательства определяется степенью сохранности почечной функции.
Если

функция почки снижена незначительно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию-резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента.
В случае значительного снижения почечной функции можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечной функции, выявляемой с помощью радионуклидного исследования, возможно выполнение реконструктивной операции.
Если изменения функции почки необратимы, встает вопрос о нефрэктомии.

мочевого пузыря в мочеточник

пузыря сдавливает просвет мочеточника и препятствует рефлюксу
Б. короткий подслизистый

туннель нет антирефлюксного механизма.

А

Б

канальцы открыва- ются в сосочки щелевидными устьями,которые смыкаются при повышении давления внутри чашечек, что предупреждает интраренальный рефлюкс ИРР.
Расположение канальцев на поверхности сложных сосочков(верхние и нижние чашечки) способствует возникновению ИРР - склероз

размеры почек и ЧЛС.

Определение количества остаточной мочи
+Исследование кровотока с цветовым картированием
Экскреторная урография(с уретральным катетером)
Микционная цистография под ЭОП
Дополнительные :
Радиоизотопное исследование
Функциональные исследования МП (Ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия, урофлоуметрия)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Методы обследования при ПМР

контрастного вещества используют водорастворимые трийодсодержащие препараты 10% концентрации.
Мочевой пузырь

заполняют теплым раствором контрастного вещества до императивного позыва на мочеиспускание. Выполняют рентгеновский снимок в прямой проекции с обязательным захватом поясничной области (проекция почек). При исследовании можно оценить форму мочевого пузыря, его контуры, наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а главное - выявить возможный заброс контрастного вещества в мочеточники и коллекторные системы почек - пузырно-мочеточниковый (пузырно-лоханочный) рефлюкс, который при данном исследовании является пассивным.
Большое диагностическое значение имеет следующий рентгеновский снимок, выполняемый во время мочеиспускания, - микционная цистография, позволяющая выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить состояние уретры на всем протяжении.

в задний отдел уретры

слой

индивидуально в каждом конкретном случае.

Эффективность лечения ПМР зависит от

полноты обследования, выявления всех факторов способствующих возникновению ПМР и рационально подобранному консервативному лечению либо оптимальному методу оперативной коррекции.