ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава России

реаниматологии

Трудная интубация


Выполнили: Виноградова Р.С., Лочехина Е.Б.
Научный руководитель: PhD, д.м.н.,

проф. Кузьков В.В.


Архангельск, 2019

испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску и

надгортанный воздуховод, трудности с ларингоскопией и интубацией трахеи, а так же проблемы с обеспечением хирургического доступа к ВДП.

Трудная крикотомия

Трудная установка ЛМА

Трудная ларингоскопия и интубация

Трудная масочная вентиляция

обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию (SpO2

маску, пациента без исходных нарушений газообмена, несмотря на применение назо/орофарингеальных воздуховодов, интенсивное выведение нижней челюсти и др.приёмов.

Возможные причины ТМВ:
невозможность обеспечения адекватного прижатия маски
чрезмерная утечка вдыхаемой смеси
чрезмерное сопротивление вдоху или выдоху.

осуществления многократных (>2) попыток по установке надгортанного воздуховодного устройства (НВУ)

при наличии или отсутствии патологии со стороны трахеи и/или неэффективность вентиляции через НВУ.
NB! Неудачная установка НВУ – невозможность установить НВУ в гортаноглотку после многократных попыток.

Причины неудачной установки НВУ:
Ограничение открывания рта
Обструкция на уровне гортани и дистальнее
Разрыв/смещение трахеи
Ограничения в движении шейного отдела и атланто-окципитальном сочленении

многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии (ПЛ). 3-4 класс по классификации

Cormack-Lehane.

Трудная интубация трахеи – успешная ИТ требует многократных попыток (> 3 попыток прямой и/или непрямой ларингоскопии (ЛС) для выполнения успешной ИТ, при этом каждая последующая попытка ЛС отличалась применяемым оборудованием, положением головы пациента, использованием дополнительных устройств для облегчения заведения ЭТТ в трахею при наличии/отсутствии патологии трахеи.

NB! Неудачная интубация трахеи – невозможность установить ЭТТ в трахее после многократных попыток ИТ.

анатомических особенностей/ других обстоятельств, нарушающих определение необходимых анатомических ориентиров и

выполнение инвазивного доступа к ВДП.

измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове
6.5

см – интубация обычная
6-6.5 – интубация затруднена
< 6 cм – ларингоскопия крайне трудна

Стерно-ментальная дистанция - оценка подвижности в атлантоокципитальном сочленении
< 12.5 cм – указывает на риск ТДП

35º
Выдвижение нижней челюсти
Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при

полном открытии рта

Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях

язычок, дужки Класс 2: м.нёбо, зев, часть язычка Класс 3: м.нёбо, основание

язычка Класс 4: только т.нёбо

По мере увеличения класса увеличивается прогноз трудной интубации трахеи

Классификация Mallampati R.S.
(Mallampati test, 1985) Модификация Samsoon G.l. & Young J.R. (1987)

и 4 = вероятность трудной интубации > 10%

вентиляции через них. Шкала RODS
R – ограничение открывания рта
O –

обструкция/ожирение
D – разрыв/смещение трахеи
S – жёсткие лёгкие (астма, отёк и тд)

положение головы
В – сгибание в шейном отделе позвоночника, приподнятое положение

головы
С – принюхивающееся положение головы
 
Оси:
ОА – ось ротовой полости (соответствует оси зрения во время прямой ларингоскопии)
РА – ось глотки
LA - ось гортани.

отдел позвоночника. Важную роль играет подвижность в соответствующих суставах и

сочленениях (атланто-окципитальное сочленение, межпозвонковые суставы в шейном отделе позвоночника).

Динамическая фаза: анестезиолог вводит клинок в ротовую полость после открывания рта, осуществляет тракцию тканей рото- и гортаноглотки для улучшения визуализации структур гортани. Эффективность манипуляций в этой фазе зависит от состояния височно-нижнечелюстного сустава, анатомии нижней челюсти, особенностей анатомии ротоглотки, состояния структур гортани, подвижности дна ротовой полости.

– фарингеальная ось
LA – ларингеальная ось
Положение Джексона
необходимо подбородок приподнять кверху

и нижнюю челюсть выдвинуть вперед

ларингоскопии

Кука

нижними резцами).
Вторая «3»: Длина нижнечелюстного пространства. Подбородок - подъязычная кость.
«2»:Положение

голосовой щели по отношению к основанию языка. Соединение подбородок-шея (подъязычная кость) – щитовидная выемка

Evaluate 3-3-2

ткани
УЗИ
Локализация перстнещитовидной мембраны
Оценка состояния гортани
Определение диаметра трахеи
Разметка для

инвазивного доступа (коникотомии)

Оценка ВДП и прогнозирование возможных трудностей
3. Дополнительные методы обследования

оборудования. Информирование персонала о его местоположении;
Информирование пациента (или его

полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП.
Фиксация выявленных особенностей в предоперационной записи анестезиолога, формулирование плана действий в истории болезни;
Наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе поддержания проходимости ВДП в качестве ассистента;
Преоксигенация через лицевую маску 3 и более минут (4 максимально глубоких вдохов в течение 30 сек). Цель EtO2>90%.
У тучных пациентов (+ пациенты с исходным нарушением газообмена и высоким риском быстрой десатурации, прогнозируемыми ТДП) : преоксигенация в положении с поднятым головным концом. Использование ПДКВ 5 смН2О в сочетании с режимом PSV с давлением поддержки 5 смН2О. Использование высокопоточной оксигенации ( увлажнённый, 50л/мин, 34С).
Обеспечение подачи кислорода в течение процесса поддержания проходимости ВДП.
Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП.

Пункционная с установкой канюли внутренним диаметром 4 мм и больше

с манжетой или без нее
Методики по Сельдингеру
Хирургическая крикотиреотомия с установкой трубок диаметром 6 мм и более с манжетой (традиционная техника или техника «4 шага»)

Инвазивные методы обеспечения проходимости ВДП

клинки
Эндотрахеальные интубационные трубки
Проводники для ЭТТ (интубационные бужи, с подсветкой, полые

интубационные с каналом для вентиляции)
Оптические устройства: ФОИ ригидная, гибкая
Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии (с трубкой диаметром > 6 мм, с раздуваемой манжетой)
Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО2

Трудные дыхательные пути: оборудование

геометрией

невозможно
визуализировать голосовую щель с помощью ларингоскопа или при назальной интубации

трахеи вслепую.

Эндотрахеальные трубки для краткосрочной интубации

Линия для надувания и пилотный баллон с клапаном
15 mm ISO коннектор

Метки глубины стояния трубки


Индикатор позиции
Манжета
Magill type глазок Murphy

лучшего
закрытия просвета трахеи
(с дополнительным просветом для аспирации субглоточного пространства)
Эндотрахеальная трубка

TaperGuard
Особая форма манжеты
(клиновидная) для лучшего закрытия просвета трахеи
(с дополнительным просветом для аспирации субглоточного пространства)

Эндотрахеальные трубки для долгосрочной интубации

Использование манжет SealGuard и TaperGuard из ПВХ, против манжет из политуретана, может эффективно уменьшить микроаспирацию вдоль манжеты, улучшить герметизм, обеспечить более равномерное распределения давления при контакте с трахеей

находится в неестественном положении.
RAE для оральной и назальной интубации
Оптимальное распределение

операционного пространства при хирургических манипуляциях на голове и шее.

Ларингоэктомическая трубка LGT
Ларингоэктомическая трубка заданной формы для применения при операциях на гортани и трахее, когда использование эндотрахеальной
трубки противопоказано

Специальные виды эндотрахеальных трубок

или изо рта
Провести ЭТТ по проводнику через голосовую щель
Преимущества
Точно указывает

на расположение ВДП
Минимальная подвижность шейного отдела позвоночника
Не требует полного открытия рта

Недостатки
Необходимо определенное время
Требует навыков
Не рекомендуется в ситуации «нельзя вентилировать/нельзя интубировать»

г.

Общий план интубации трахеи (Алгоритм 1)

сложная интубация
(Алгоритм 2)

могу заинтубировать, не могу обеспечить оксигенацию (CICO)»…

проведения индукции в анестезию

в анестезии и миорелаксации

голосовой щели во время ларингоскопии.
B - backward (Н), U - upward (В), R - rightward

(П), P - pressure (Д).

анестезию у пациентов с высоким риском аспирации

интубации трахеи во время быстрой последовательной индукции анестезии.
Возможные

осложнения:
искажение анатомии верхних дыхательных путей;
искажение внешнего вида гортани;
необходимость использования интродьюссера;
травма гортани;
разрыв пищевода
(давление на перстневидный хрящ необходимо прекратить при появлении активной рвоты);
проблемы при инсталляции ларингеальной маски;
трудности вентиляции через лицевую или ларингеальную маску;
обструкция дыхательных путей. 

Маневр Селлика (1961 г.)

С5

ниже следующие пункты
Шаг 1: Планирование экстубации.
Шаг 2: Подготовка к

экстубации.  
Шаг 3: Выполнение экстубации.
Шаг 4: Мероприятия после экстубации: восстановление и последующие мероприятия.

реинтубацию можно будет выполнить без затруднений.
Экстубация в состоянии глубокой седации/сна

Экстубация в ясном сознании

При экстубации «с риском» выявляются общие факторы риска и/или фактор риска со стороны дыхательных путей, которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен самостоятельно поддерживать проходимость ДП после извлечения ЭТТ и может возникнуть потребность в реинтубации

неотложной медицине”

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ

В том случае, если введена в

трахею!

Спасибо за внимание!
Будьте здоровы!

ФАР (второй пересмотр, 2018 г)». Андренко А.А., Долбнева Е.Л., Стамов

В.И. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова, 2019 №2.
Дэвид С. Борщофф. Практическое руководство «Критические ситуации в анестезиологии». Москва, 2019 г.
В.В. Кузьков, Э.В.Недашковский . Всемирная федерация обществ анестезиологов . «Алгоритмы действий при критических состояниях в анестезиологии» издание 3-е, переработанное и дополненное 2018 г.
Военно-медицинская академия им.Кирова « Современные принципы решения проблемы трудных дыхательных путей в операционной». Санкт-Питербург, 2017 г.
Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиологареаниматолога// Пособие для врачей П. ИнтелТек. 2006.
http://www.das.uk.com/guidelines/guidelineshome.html
«Anticipated and unanticipated difficult
airway management» Zeping Xua, Wuhua Mab, Douglas L. Hesterc, and Yandong Jiangc. (0952-7907 Copyright 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. www.co-anesthesiology.com)
8. «Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation» Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: M. Popat (Chairman), V. Mitchell, R. Dravid, A. Patel, C. Swampillai and A. Higgs 60952-7907 Copyright 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. www.co-anesthesiology.com. Anaesthesia a 2012 The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
9. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults A. Higgs, B. A. McGrath, C. Goddard, J. Rangasami, G. Suntharalingam, R. Gale, T. M. Cook and on behalf of Difficult Airway Society, Intensive Care Society, Faculty of Intensive Care Medicine, Royal College of Anaesthetists. Advance Access Publication Date: 26 November 2017
Respiration and the Airway
10. «Obstetric Anaesthetists’ Association/Difficult Airway Society difficult and failed tracheal intubation guidelines – the way forward for the obstetric airway» M. C. Mushambi, and S. M. Kinsella. BJA Advance Access published October 28, 2015