C ИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

сосудов с распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи и стромы внутренних органов

и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме системного синдрома Рейно. 
распространённость ССД различается между отдельными географическими зонами и этническими группами, в том числе проживающими в одном регионе.
первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год.
ССД чаще встречается у женщин (соотношение 5 - 7 к 1) в возрасте 30— 60 лет.

и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию.
- В

последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов и отдельных лекарственных средств.
- Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA-A9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях, что, по современным данным, может быть связано с хромосомным дефектом теломер.
- Среди различных групп вирусов обращено внимание на цитомегаловирусную инфекцию как возможный триггер васкулопатии при ССД и других аутоиммунных болезнях.

при наличии в крови избыточного содержания антигена аутоиммунного происхождения.

Нарушение

фиброзообразования - формирование склеродерма-специфического фенотипа фибробластов

Нарушения микроциркуляции - повреждение эндотелия, ангиоспазм, агрегация форменных элементов, стаз, деформация и редукция капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия).

сглаженностью сосочков и утолщением дермы с признаками муко- и фибриноидного

набухания; имеют место умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.
Стадия индурации (склероза) - изменение окраски кожи (чередование де- и гиперпигментации), усиление сосудистого рисунка, появление телеангиэктазий на лице и груди. Микроскопически прогрессируют дистрофия и атрофия эпидермиса, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда.

кисетообразных складок вокруг рта с сужением ротовой щели. На пальцах

и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем возникают склеродактилия и акросклероз, происходит укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически имеет место атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.

в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения

кожи.
Лимитированная форма
Длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.
Склеродермия без склеродермы нет уплотнения кожи. Феномен Рейно. Признаки лёгочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ.
Перекрёстные формы сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани.
Ювенильная склеродермия
Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей.
Пресклеродермия

системный, полисиндромный характер процесса;
Поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность

одного или более органов (сердца, лёгких, почек).
Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.

Клинические стадии ССД

др.
ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ
феномен Рейно, телангиэктазии
ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ
уплотнение кожи (склеродерма), язвенные

поражения кожи, сухая гангрена, гиперпигментация, дигитальные рубчики, кальцинаты, поражение слизистых оболочек
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ
полиартралгии и утренняя скованность, артриты, акроостеолиз
симптом трения сухожилий, сгибательные контрактуры
ПОРАЖЕНИЕ МЫШЦ

Клиника ССД

желудка, желудочное кровотечение, синдром мальабсорбции, интестинальная псевдообструкция, поражение толстой кишки
ПОРАЖЕНИЕ

ЛЁГКИХ
интерстициальное заболевание лёгких (ИЗЛ), лёгочная гипертензия
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
фиброз миокарда желудочков, аритмии, признаки миокардита, поражение перикарда, сердечная недостаточность
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
протеинурия, гематурия
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
полиневритический синдром, тригеминальная сенсорная невропатия, синдром запястного канала.

Клиника ССД

системы с вовлечением пищевода и тонкой кишки;
Поражение сердечно-сосудистой системы,

включая первичную кардиомиопатию, нарушения ритма сердца и проводимости;
Полиорганная недостаточность. 

Осложнения ССД

гемолитическая анемия;
гипергаммаглобулинемия с преимущественным повышением уровня IgG.
 ревматоидный фактор в низком титре.
антинуклеарные

антитела, выявляемые методом иммунофлюоресценции
специфичные для ССД антинуклеарные антитела включают:
антитела к антигену Scl-70, антитела к центромерам,  антитела к антигену Scl-70, антитела к центромерам, антитела к ядрышкам, в том числе к РНК-полимеразам I, II и III, антитела к Th-рибонуклеопротеиду, антитела к U3-рибонуклеопротеиду (фибриллярину), антитела к U1-рибонуклеопротеиду в высоком титре, антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B.

Лабораторная диагностика

кистей, кальциноз в подкожной клетчатке, сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз.

При исследовании ЖКТ – замедление пассажа бария, дилатация и атония желудка и кишечника. Признаки интерстициального фиброза в нижних отделах легких. Картина «сотового легкого»
Капилляроскопия ногтевого ложа – неравномерно расширенные, запустевшие капиллярные петли, аваскулярные поля
ЭКГ, ЭхоКГ – для уточнения особенностей поражения сердца и диагностики легочной гипертензии
Исследование функции легких, КТ
Морфологическое исследование биоптатов кожи, синовиальной оболочки и мышц

иногда распространяющееся проксимально по конечностям, на лицо, шею и туловище

Б.

Малые критерии

1. Склеродактилия
2. Рубцовые изменения кожи пальцев или атрофия подушечек пальцев: участки втяжения ткани или атрофия подкожной клетчатки подушечек пальцев вследствие ишемии

Диагностические критерии ССД

или сетчато-узелковое поражение, особенно выраженное в нижних отделах, могут выявляться

множественные мелкие очаговые тени или картина «сотового легкого». На ранних стадиях заболевания рентгенологические признаки поражения легких отсутствуют
(а) Критерии системной склеродермии не включают в себя проявления ограниченной склеродермии, диффузного эозинофильного фасциита и других склеродермических состояний.
A. T. Masi, G. P. Rodnan, T. A. Medsger et al. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 23:581—590, 1980.

Диагностические критерии ССД

поражением кожи в стадии плотного отека, синдромом Рейно, полиартритом, полимиозитом

и висцеральными поражениями – кардит, пневмонит, острая склеродермическая нефропатия со злокачественной артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью, активность II степени, III стадия.
- Системная склеродермия с поражением кожи, суставов, сосудов (синдром Рейно), сердца (кардиосклероз), легких (пневмосклероз), пищевода (эзофагит), почек (умеренная хроническая склеродермическая нефропатия) активность III степени, II стадия

и III степени преднизолон назначают по 20-30 мг/сут, при полимиозите

– 50-60 мг/сут. Доза зависит от активности. При уменьшении активности дозу снижают до поддерживающей 7,5-10 мг/сут

Антифиброзные средства
D-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал) – стартовая доза 250-300 мг, максимальная 1000 мг. При наступлении эффекта (через 6-12 мес.) дозу снижают до поддерживающей (250-300 мг). Лечение в течение 2-5 лет.

Медикаментозное лечение ССД

4,0 мл 5% в/м
Мадекассол – применяют при остром и хроническом

течении по 10 мг 3 раза, более эффективен в виде мазей при ишемических язвочках на пальцах
Колхицин – 0,6 мг 2 раза в сут.
Рекомбинантный гамма-интерферон
Лидаза и ронидаза

Сосудистые препараты
Ретардные формы нифедипина - 30-80 мг/сут
Кетансерин (селективный блокатор 5-HТ2-серотониновых рецепторов) – 80-120 мг/сут
Вазапростан (препарат из группы ПГЕ1)
Вазобрал – 1-2 таб. или по 2-4 мл 2 раза в сут.

Медикаментозное лечение ССД

или циклофосфамид – 100-150 мг/сут
Метотрексат – 5-10 мг/нед
Циклоспорин – 2-3

мг/кг/сут
Аминохолиновые препараты
Делагил – 0,25 г/сут
Плаквенил – 0,2-0,4 г/сут

Медикаментозное лечение ССД

мг 3-4 раза в сут., цизаприд 5-40 мг 2-3 раза

в сут.
При рефлюкс-эзофагите – ранитидин 150 мг 2 раза в сут., омепразол 20 мг/сут
При поражении тонкого кишечника – антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидозол, ванкомицин), прокинетики (цизаприд, метоклопамид)
При поражении почек (склеродермическом кризе) – иАПФ – каптоприл 12,5-50 мг 3 разв в сут., эналаприл 10-40 мг/сут.
При кальцификации – дилтиазем, колхицин при локальном воспалении
При трофических нарушениях кожи – солкосерил (в/в, в/м, per os, в виде мази или желе), диметилсульфоксид в виде аппликаций
При наличии суставного синдрома вместе ГК – нестероидные противовоспалительные препараты

Лечение ССД

бальнеотерапия

Экстракорпоральная гемакоррекция (при неэффективности предшествующей медикаментозной терапии, наличие осложнений от

проводимой лекарственной терапии)
гемосорбция
плазмаферез

Лечение ССД

клинической формы и течения заболевания. По результатам мета-анализа 11 исследований

выживаемости 2000 больных ССД 5-летняя выживаемость колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Риск смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в популяции. Предикторами неблагоприятного прогноза являются: диффузная форма, возраст начала болезни старше 45 лет, мужской пол, фиброз лёгких, лёгочная гипертензия, аритмия, поражение почек в первые 3 года болезни, анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.