Слайд 128 вопрос
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Слайд 3Сканирование щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 мгц, применение датчиков с более высокой частотой 10—15 мгц позволяет детальнее оценивать структурные изменения паренхимы железы.
Исследование начинают с осмотра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последовательно при поперечном и продольномсканировании.
Оценивают состояние каждой доли и перешейка отдельно.
На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (взависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды.
Слайд 4Ориентиры
При поперечном сканировании:
— медиальный край доли прилежит к трахее,
щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;
— латеральный край доли располагается между передней
и задней ее поверхностями;
— передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отграничена мышцами;
— задняя поверхность — между трахеей и латеральным краем.
При продольном сканировании:
— передняя поверхность доли;
— задняя поверхность доли;
— верхний полюс;
— нижний полюс
Слайд 6К передне-латеральным отделам долей прилежат предщитовидные мышцы в виде пластов
небольшой толщины с типичным поперечно-полосатым эхографическим рисунком мышечной ткани.
По бокам
от долей щитовидной железы визуализируется сосудистый пучок, который представлен двумя анэхогенными структурами. Непосредственно к доле прилежит общая сонная артерия, которая визуализируется в виде округлого образования на поперечных сечениях и в виде трубчатого в продольной плоскости. При сдавливании датчиком просвет артериального сосуда не изменяется.
Латеральнее общей сонной артерии располагается наружная яремная вена. На поперечных эхограммах вена определяется в виде овального образования, а на продольных эхограммах в виде трубчатой структуры.
Слайд 8Расположение
Щитовидная железа может иметь нормальное расположение или быть смещена.
Обычное
расположение
Выявлением ткани щитовидной железы в передних отделах шеи от щитовидного
хряща до надключичной области.
Доли щитовидной железы располагаются на разных уровнях относительно структур шеи.
Низкое (частично загрудинное) расположение характеризуется тем, что ткань щитовидной железы лежит позади ключицы и грудины.
При расположении тиреоидной ткани ниже костных структур ключиц и грудины эхография проводится не только в стандартных, но и в косых проекциях.
Расположение щитовидной железы может быть и на уровне подъязычной кости и выше.
Слайд 9Форма
На поперечных сечениях напоминает перевернутую букву U, изогнутую гантель или
подкову.
Характеризуется наличием всех составных частей железы с узким перешейком
и преобладанием размеров длин долей над остальными размерами.
Асимметричная форма железы характеризуется изменением формы железы и размеров одной из ее долей и может свидетельствовать об аномалиях развития или о новообразовании.
Слайд 10Сегменты
а — в поперечном сканировании;
б — в продольном сканировании:
I — передняя поверхность доли; II — задняя поверхность доли;
III — верхний полюс; IV — нижний полюс.
Слайд 11
В правой доле различают следующие сегменты:
1 — соответствует верхнему полюсу правой доли;
2, 3, 4 — центральные сегменты;
5— соответствует нижнему полюсу.
В левой доле выделяют следующие сегменты:
9 — соответствует верхнему полюсу;
10, 11, 12 — центральные сегменты;
13 — соответствует нижнему полюсу.
В перешейке различают следующие сегменты:
6 — латеральный, граничит с правой долей;
7 — центральный;
8 — латеральный, граничит с левой долей.
Слайд 12Контуры и Эхоструктура
Контуры щитовидной железы могут быть ровные, неровные, четкие,
нечеткие, прерывистые, не определяться Эхоструктура щитовидной железы может быть однородной
и неоднородной.
Однородная эхоструктура характеризуется равномерным распределением одинаковых по размеру и расположению отражений и может быть мелко-, средне- и крупнозернистой.
При мелкозернистой структуре размеры чередующихся гипо- и гиперэхогенных участков не превышают 0,5 мм.
При размерах эхонегативных участков от 0,5 до 1,0 мм в диаметре эхоструктура оценивается как среднезернистая.
Крупнозернистая эхоструктура характеризуется равномерным расположением эхонегативных участков более 1,0 мм в диаметре.
Неоднородная эхоструктура характеризуется неравномерным расположением чередующихся отражений различной интенсивности и размеров
Слайд 1831. Как выглядят кисты щитовидной железы при УЗИ?
Слайд 2038. Лучевая диагностика аномалий развития щитовидной железы.
Вопрос 38 Аномалии
ЩЖ
К врожденным аномалиям развития щитовидной железы относятся аномалии положения и
размеров.
Различают следующие локализации эктопированной тиреоидной ткани:
высокую - язычную (подъязычную)
предтрахеальную (предгортан- ную)
низкую - частично загрудинную (загрудинную).
При ультразвуковом исследовании эктопированная железа имеет все ультразвуковые признаки и характеристики нормальной тиреоидной ткани за исключением расположения и конфигурации железы.
Добавочная доля.
Наиболее часто встречается третья, пирамидальная доля. При эхографии она определяется кпереди и краниальнее перешейка. Добавочные доли могут иметь и другое расположение. При ультразвуковом исследовании они могут быть выявлены вне капсулы или в пределах общей тиреоидной капсулы. С возрастом добавочные доли щитовидной железы, как правило, атрофируются, поэтому наиболее часто они выявляются у детей.
Слайд 21К аномалиям размеров относят агенезию, гемигенезию и гипоплазию щитовидной железы.
При ультразвуковом исследовании определяется вид этих аномалий и степень их
выраженности. Нередко аномалии размеров сопровождаются асимметрией щитовидной железы.
Агенезия - отсутствие железы. При эхографии тиреоидная ткань не выявляется.
Гемигенезия характеризуется отсутствием одной из долей и, как правило, сопровождается гипотиреозом (рис. 25). При эхографии тиреоидная ткань выявляется только в проекции одной из долей. Размеры этой единственной доли превышают размеры нормальной доли щитовидной железы, однако максимальный диаметр гипертрофированной доли редко бывает больше 25 мм.
Гипоплазия - щитовидной железы (тоталъная или частичная) проявляется клиническими признаками гипотиреоза. Ультразвуковое изображение может быть нескольких видов:
с уменьшением размеров всей железы
с уменьшением размеров одной из долей
с отсутствием изображения перешейка.
Слайд 2330. Метод выбора лучевого исследования для оценки состояния йодного обмена
щитовидной железы
Исследование функционального состояния ЩЖ по поглощению радиоактивного йода позволяет
оценить:
внутритиреоидный этап обмена йода в организме,
выявить нарушение неорганической и органической фаз его обмена в ткани ЩЖ.
Однако одним из недостатков этого метода является то, что он отражает лишь начальный этап обмена йода, причем самый лабильный. Данный метод не позволяет следить за динамикой заболеваний в процессе антитиреоидного лечения и не может служить критерием эффективности проведенной терапии. Кроме того, невозможно оценить йодпоглотителъную функцию ЩЖ при наличии ее “блокады’' препаратами йода, брома, тиреостатическим веществами и др.
Слайд 25Результаты
У взрослых здоровых людей уровень поглощения 1311 ЩЖ через 2
часа после введения РФП составляет 7-10%, через 4 часа -
15-17%, через 24 часа - 29- 32%, через 48 часов - 28-30%, через 72 часа - 27- 29% [1]. Показатели нормального поглощения 1311 ЩЖ зависят от географических особенностей местности, поэтому в каждой лаборатории необходимо определить «свои» нормативные стандарты.
На результаты исследования значительное влияние оказывают такие факторы
прием больными пищи и средств, содержащих йод и/или бром (морская капуста, раствор Люголя, рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества, корвалол),
употребление гормональных (тиреоидные гормоны, гормоны гипофиза, надпочечников, половых желез) и антитиреоидных препаратов (перхлорат калия, мерказолил и др.).У больных, принимавших указанные препараты данное исследование можно проводить не ранее, чем через 3-6 недель после их отмены.
Для гипертиреоза характерно ускоренное включение препарата в тиреоидную ткань: через 2 часа более 20-25%. У пациентов с гипотиреозом фиксация 1311 ЩЖ замедлена, и показатели поглощения препарата снижены на всех этапах исследования .
Слайд 26Однако, вследствие большого разброса границ показателей поглощения радиоактивного йода ЩЖ
у здоровых людей, широко данный метод для диагностики гипер- или
гипотиреоза не используют (для этого используют определение уровня гормонов ЩЖ и ТТГ в крови).
Для повышения информативности методики, а также с целью дифференциальной диагностики доклинических стертых форм тиреотоксикоза и нейроциркуляторной дистонии, сопровождающейся повышенным накоплением 131I ЩЖ, целесообразно проводить функциональную пробу с трийодтиронином или тиреоидином на «подавление» поглощения 1311 (тест Вернера) . Пациенту в течение 6 дней после первого тестирования назначается трийодтиро- нин в дозе 200 мкг в день. На 7-й день повторно проводят определение йодопоглотительной функции ЩЖ. Если аккумуляция радионуклида снижается на 30%, тест считается положительным и подозрение на тиреотоксикоз снимают. Наличие положительного теста и нормального уровня тиреоидных гормонов, позволяет предположить, что у данных больных функция ЩЖ повышена вследствие дефицита йода, вегето-сосудистой дистонии, невроза, климакса.
У больных тиреотоксикозом тест отрицателен - функция железы не подавляется при экзогенном введении гормона.
Слайд 2732. Сцинтиграфия щитовидной железы. Методика. Возможности.
Сцинтиграфия ЩЖ выполняется с целью
определения анатомо-топографических характеристик органа (область расположения, наличие и особенности аберрантной
ткани, индикация строения и формы железы, выявление структурных нарушений), а также присутствие «холодных», «теплых» и «горячих» очагов. В зависимости от поставленной задачи, для
Слайд 28Для сцинтиграфии ЩЖ можно использовать различные РФП.
Слайд 29Наиболее часто в обыденной практике используются 99тТс-пертехнетат и 123I-иодид натрия.
123I-иодид
натрия.
Поглощается щитовидной железой и включается в органическую фазу, обеспечивая получение
сцинтиграмм высокого качества.
Имеет оптимальный энергетический спектр гамма-излучения (159 кэВ)
Физиологичность его применения (относительно короткий период полураспада (13,6 ч) и включение в метаболические процессы)
Однако высокая стоимость его циклотронного получения и неудобства, связанные с его транспортировкой в отдаленные от производителя клиники ограничивают широкое использование данного нуклида. =((
99тТс- пертехнетата
Ионы пертехнетата захватываются ЩЖ посредством механизма активного транспорта
99тТс не участвует в органической фазе
Диагностическая информация, получаемая как при сцинтиграфии с 1231, так и при использовании 99тТс-пертехнетата, является эквивалентной .
Однако для диагностики загрудинного зоба и аберрантной тиреоидной ткани необходимо использовать радиоактивный йод, чтобы избежать наложения окружающих тканей.
Слайд 30Исследование ЩЖ с помощью сцинтиграфии с данными РФП проводят согласно
протокола
Слайд 31Методика
Положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой.
Установка детектора
осуществляется на минимально возможном расстоянии от передней поверхности шеи.
Анатомическими
ориентирами являются яремная вырезка грудины снизу и перстневидный хрящ с верху .
При необходимости их расположение на сцинтиграмме можно отмечать специальным радиоактивным маркером.
Для улучшения качества получаемого изображения ЩЖ можно проводить стандартное сглаживание нативного изображения и вычитание тканевого фона
Слайд 32Анализ
Анализ полученных сцинтиграмм проводится визуально
определяют распределение РФП (равномерное, неравномерное)
наличие
и локализацию патологического очага, его величину, форму, контуры
интенсивность накопления
индикатора в очаге (нефункционирующие - «холодные», функционирующие - «теплые» и «горячие»), присутствие аберрантной ткани.
Кроме того, можно проводить полуколичественый анализ степени накопления РФП в различных участках органа.
Слайд 33Очаги
Пальпируемый узел, не выделяющийся по интенсивности аккумуляции РФП от окружающей
ткани, считается «теплым».
Если накопление индикатора в пальпируемом узле превышает интенсивность
захвата нуклида нормальной окружающей паренхимой, то такой очаг считается «горячим».(токсическая аденома)
Если интенсивность изображения узла меньше - «холодным»
Холодный» узел - участок ЩЖ, где имеется нефункционирующая тиреоидная ткань, очаг тиреои- дита, рубец, киста или опухоль
Слайд 35Сцинтиграфическое изображение щитовидной железы в норме.
В норме ЩЖ расположена на
2-3 см выше ярем¬ной вырезки грудины. Про-дольный размер 5-8 см,
поперечный - 2-4 см. На сцинтиграммах ЩЖ имеет форму бабочки (или реже подковы)
Четко визуализируются две доли и перешеек (в неболь¬шом проценте случаев можно наблюдать отсутствие одной издолей или перешейка) .
Радионуклид распределяется гомогенно по всей железе, с некоторым повышением накопления в центральной части долей вследствие большей массы железистой ткани в данной области. Чаще всего правая доля несколько больше, чем левая, и количество РФП в ней на 10-20% больше, чем в левой доле.
Кроме ЩЖ нас цинтиграмме визуализируются слюнные железы, сосуды шеи, пищевод и фон.
Слайд 46МРТ
Что показывает МРТ щитовидной железы ?
наличие опухолей в тканях щитовидки;
изменения тканей органа, которые характерны для воспалительного процесса, того или
иного инфекционного заболевания;
наличие инородного тела;
изменение размеров щитовидной железы;
появление новообразований в области шеи.
Слайд 47Форма в виде двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружающих тканей.
Поперечные размеры составляют 30x20 мм, высота — 30—40 мм.
Структура однородная. Денситометрическая плотность (при содержании в паренхиме железы 0,65 мг/г йода) — 70+10 HU.
Кпереди от железы визуализируются грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, по передней поверхности которых проходят наружные яремные вены.
Латеральной поверхностью железа прилежит к внутренней яремной вене и сонной артЕрии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа проходит ближе к телу позвонка по задне-латеральнойповерхности железы.
Щитовидная железа имеет клиновидную форму, располагается по сторонам от трахеи, симметричная, однородной структуры. Краниокаудальный размер щитовидной железы равен 3—5 см.
Перешеек железы перекрывает спереди второе и третье трахеальные кольца и соединяет нижние отделы правой и левой долей.
Слайд 48По заднемедиальному краю щитовидной железы, кзади от трахеи располагаются паращитовидные железы.
Паращитовидные железы могутвизуализироваться между собственной капсулой железы и жировой клетчаткой. Число паращитовидных желез колеблется от 2—4 до 5 6. Их длина составляет 5—6 мм, толщина — около 4 мм.
Задний край щитовидной железы отделен от тел пятого и шестого шейных позвонков длинной мышцей шеи. В центре среза между трахеей и серединой тел позвонков располагается пищевод (рис. 5.14, 5.15).
На МРТ щитовидная железа имеет значительно более интенсивный сигнал, чем грудино-щитовидная мышца на Т2-ВИ.
Сонная артерия и яремная вена располагаются латерально от щитовидной железы и имеют низкую интенсивность. Капсула железы фиксируется к претрахеальной фасции, что дает ей возможность двигаться вместе с глоткой.
Слайд 52Критерии нормальных лимфатических узлов на лучевых изображениях
Неизмененный лимфатический узел в
эхографическом изображении - это, как правило, овальной или округлой формы
образование диаметром большой оси от 5 до 10 мм
ровными, хорошо очерченными контурами,
гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной
прерывание капсулы лимфатического узла гиперэхогенным тяжем - изображение области ворот лимфатического узла.
Слайд 53В клинической практике за норму принят размер лимфатического узла до
10 мм. Хотя по данным ряда авторов, размеры нормальных лимфатических
узлов в различных отделах шеи разные. Согласно исследованиям, лимфатические узлы верхних отделов шеи имеют большие размеры по сравнению с узлами, расположенными в нижних отделах. Например, для югулодигастрального лимфатического узла этот размер превышает 8 мм и может достигать 3 см. Объяснение этому может быть в том, что воспалительные процессы в ротовой полости (для которой этот лимфатический коллектор является регионарным) приводят к развитию реактивной гиперплазии в этих лимфатических узлах критерий нормального размера лимфатического узла широко варьирует у людей различных национальностей. Аналогичной точки зрения придерживаются и другие специалисты.
