Хирургическое лечение геморрагического инсульта в условиях первичного сосудистого отделения центральной районной больницы.

условиях
первичного сосудистого отделения центральной районной больницы.
врач-нейрохирург, к.м.н.Тихомиров С.Е.,
руководитель ПСО

Колчанова Т.В.

отделение и травматологический центр 2-го уровня. В зоне ответственности травматологического

и сосудистого центров включены 7 районов юго-западного региона Нижегородской области: Павловский, Сосновский, Вачский, Богородский, Навашинский, Кулебакский, Выксунский с общей численностью населения 300 тыс. человек.

компьютерным томографом. Наличие нейрохирургического набора инструментов, функционального операционного стола, электрокоагулятора,

электроаспиратора, бинокулярной лупы с осветителем в экстренной операционной позволяет успешно выполнять нейрохирургические вмешательства. В штат стационара введена 1 ставка врача-нейрохирурга.

и при компенсированном состоянии (степень тяжести по шкале Hunt-Hess I

– III) переводится в нейрохирургическое отделение регионального сосудистого центра, где есть необходимые условия для оказания специализированной медицинской помощи: компьютерный томограф с возможность проведения ангиографии, ангиограф, операционный микроскоп и соответсвующие специалисты с необходимой квалификацией (нейрохирург, рентгенхирург).
При более тяжёлом состоянии пациент остаётся на лечении в первичном сосудистом центре.
Гипертензивные внутримозговые гематомы
В соответствии с нормативными документами в обязательном порядке консультация нейрохирурга с принятием решения об оперативном вмешательстве или консервативном ведения пациента.

ГВГ:
Пациенты находятся, как правило, в тяжёлом состоянии с признаками компресcии

головного мозга имеющейся внутримозговой гематомой, вследствие чего межгоспитальная транспортировка может быть небезопасна. С целью избежать риска избирается консервативная тактика.
Перевод больных с ГВГ из ПСО в РСЦ часто откладывается по причинам организационного характера: нет свободных мест в отделении реанимации принимающего стационара, вечернее и ночное время суток, а также выходные и праздничные дни. При этом временной фактор в некоторых случаях играет существенную роль: пациент декомпенсируется (угнетение сознания от глубокого оглушения до сопора и комы 1 ст.), что влечёт отказ от оперативного вмешательства.

и таламо-капсулярной локализации нередко отказывают в переводе в региональный центр.

Обусловлено это и тяжестью состояния больных, требующей длительного пребывания в реанимационном отделении, и высокой смертностью при данном виде геморрагического инсульта.

В итоге:
Перевод в региональный центр и хирургическое вмешательство выполняется только наиболее лёгкой группе пациентов с лобарными субкортикальными гематомами, находящимся в компенсированном состоянии, не отягощённых серьёзной соматической патологией.

сосудистом отделении).
По данным Сарибекяна А.С. (2009 г.) в России частота

внутримозговых кровоизлияний составляет около 52 случаев на 100 000 населения в год. По мнению автора, около 1/3 из них нуждаются в оперативном вмешательстве, но потребность в оперативном вмешательстве удовлетворяется только на 5-7%. По данным Дашьяна В.Г. (2009) в Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать.
При компрессии головного мозга внутримозговой гематомой консервативное лечение, как правило, малоэффективно и приводит к постепенной декомпенсации больного с угнетением сознания до глубокой комы.

Павловской ЦРБ выполнено 20 оперативных вмешательств по поводу гипертензивных внутримозговых

гематом.

костно-пластическая трепанация черепа, либо резекционная трепанация черепа с последующей пластикой

дефекта. Такая тактика выбрана по следующим соображениям:
1. Гипертонические внутримозговые гематомы, в отличие от травматических внутримозговых гематом при тяжёлой черепно-мозговой травме, являются локальным поражением головного мозга и не сопровождаются отёком головного мозга после удаления компримирующего субстрата. Соответственно, показаний к декомпрессии головного мозга нет.
2. В литературе не найдено указаний на то, что декомпрессивная трепанация черепа улучшает исходы при оперативном лечении геморрагического инсульта.

В 2-х случаях при исходном угнетении сознания 10 баллов по ШКГ после оперативного вмешательства на головном мозге выполнена нижняя трахеостомия с целью профилактики аспирационной пневмонии, облегчения проведения ИВЛ и санации трахеи и бронхов в послеоперационном периоде.

более
30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;
кровоизлияние в мозжечок объемом более

15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.

Относительные противопоказания:
угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов)
тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

минимальной травматизации мозга одномоментно удалить значительную часть геморрагического субстрата. Формирующийся

при мини-доступе костный дефект легко закрывается соответствующей пластиной.

суток в 6 (30%) случаях. 1 больная умерла на 40-е

сутки от инфаркта миокарда. Летальные исходы наблюдались преимущественно в группе пациентов с уровнем сознания 10 баллов по ШКГ и ниже (сопор – кома 1-2 ст.).
Если исходить из ориентировочного расчёта (52 на 100000)/3 (Сарибекян А.С.)  52 пациентов. За год прооперировано 20, что составляет 38% от расчётного.

операционной стационара, на базе которого организовано ПСО, нейрохирургическое вмешательство при

ГВГ вполне может быть успешно выполнено, в том числе и малоинвазивным методом.
Исключается межгоспитальная транспортировка.
В организационном аспекте вопрос об оперативном вмешательстве на месте решается проще и быстрее.
Даже при неблагоприятном исходе лечащие врачи и родственники больного удовлетворены хотя бы тем фактом, что внутримозговая гематома была своевременно удалена.

уровне первичного сосудистого отделения в дополнение к существующей схеме оказания

специализированной медицинской помощи позволит увеличить оперативную активность при данной патологии и улучшить результаты лечения.
Требуется более детальная проработка в организационно-методическом аспекте.